Formulaire d'inscription à la Brigade AXECIBLE

Langue Français English Votre région * 0 Abitibi-Témiscamingue Bas du Fleuve Chaudière-Appalaches Laval Montérégie - Richelieu, Estrie - Yamaska Montérégie - Rive-Sud de Montréal / GAPHRSM ROPHCQ 1. Nom et prénom du brigadier ou de l'organisme * 2. Je représente une organisation Je représente une organisation 3. Téléphone * 4. Courriel * 5. Adresse * 6. Code postal * 7. Ville * 8. Mot de passe (4 chiffres) * 9. Profil * 10. Quand êtes-vous disponible pour assister à une courte formation en Zoom ? Formation déjà effectuée pendant une démonstration. 10. Veuillez communiquer avec info@gaphry.com pour connaître les disponibilités de formation. 10. Veuillez communiquer avec info@gaphrsm.com pour connaître les disponibilités de formation. 10. Formation pour devenir brigadier ou brigadière J’ai déjà eu une formation. J’aurai une formation avec mon association. J’ai besoin d’une formation offerte par le GAPHRSM (en mode virtuel Zoom d’une durée de 30 minutes).Nous communiquerons avec vous pour les prochaines dates de formation. 11. Avez-vous des besoins en accessibilité pour faciliter votre participation à cette courte formation? ex: interprète, rencontre individuelle, accompagnateur, etc. Besoin accompagnateur Pas besoin accompagnateur 11. Ecrire le nom de votre association 12. Pour faciliter votre participation à la formation offerte par le GAPHRSM, avez-vous des besoins en accessibilité ? Si oui, préciser lesquels : 12. Si oui, précisez 13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE? Par les communications du ROPPHL (infolettre, Facebook, courriel, ...) Par un partenaire du ROPPHL Par un brigadier ou une brigadière Dans les médias (journaux, radio, télévision, ...) Lors d'une présentation ou une démonstration du ROPPHL Autre 13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE? Par mon organisme local Par nos communications (Infolettre, Facebook, courriel, etc.) Dans un lieu public Par un brigadier ou une brigadière Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.) Autre 13. Comment avez-vous entendu parler de la Brigade AXECIBLE ? Par un brigadier ou une brigadière Dans les médias (journaux, radio, télévision, etc.) Par mon association 14. Si autre, précisez 14. Écrire le nom de votre association

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